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La fin de la vie

Un récente affaire de fin de vie, celle de M. Alain Cocq remet en lumière cette phase ultime de toute vie humaine. Je ne connais pas le parcours de cet homme mais ce que j'ai pu en apprendre par un proche est qu'il a souffert physiquement depuis très longtemps. A t'il eu un accompagnement palliatif comme nous l'entendons c'est-à-dire une prise en charge de ses symptômes d'inconfort et un accompagnement au quotidien. Il est probable que je puisse m'exprimer prochainement à la télé sur ce sujet. Nous voyons donc le travail qui est devant nous et ce que j'ai appris, par une personne chargée de l'accompagnement de malades neurologiques, démontre à l'évidence que toutes les régions françaises ne sont pas au même niveau. Remettons nous au travail et voyons avec les sociétés savantes actuelles Douleur, Neurologie comment faire avancer les choses, diffuser la culture palliative et notamment la loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016. Cette dernière me parait être connue de très très peu de professionnels et également de peu de personnes hors de la santé.
Vignette de Comment passer du curatif au palliatif ?

Comment passer du curatif au palliatif ?

Le passage du curatif au palliatif est normalement un continuum avec une collaboration entre équipes curatives dites médico-techniques et équipes palliatives dites interdisciplinaires.
 Il faut noter de nombreux freins et tout changement important est source d’insécurité pour le malade, sa famille et / ou son entourage et les soignants. Nous allons tous mourir mais nous avons naturellement des peurs, des angoisses, des projections et nous allons devoir laisser les êtres qui nous sont chers.... On passe ainsi du « Guérir » au « Non guérir » mais le malade ne veut pas souffrir, vivre pleinement sa vie jusqu’au terme ultime et donner du sens à sa vie. 
Vignette de La douleur en soins palliatifs

La douleur en soins palliatifs

La prise en charge médicamenteuse de la douleur se fait au lit du malade du fait que c’est avant tout une alliance thérapeutique qui réunit le médecin et son malade.
A partir de l’écoute de ce dernier, de l’interrogatoire et de l’examen clinique, un diagnostic est établi  et  on élabore un traitement antalgique que l'on se doit   d’expliquer en priorité à celui qui va le prendre.
 Le médecin se doit d’expliquer à son patient ce qu’il va lui prescrire, les modalités de mise en place de celui-ci, ses éventuels effets indésirables ou secondaires.
Fait place ensuite une écoute active du patient qui peut nous exprimer ses craintes ou son refus de prendre tel ou tel médicament comme les opioïdes par exemple.
Le médecin est donc tenu de rassurer son patient, de lui dire qu’il n’y a pas de danger notamment d’accoutumance dans le cadre de la douleur chronique et que cela participe à son soulagement.


Vient ensuite le partage d’informations avec l’infirmière qui va mettre en place le traitement et le surveiller.
Le traitement de la douleur nociceptive se base tout d’abord sur les antalgiques de niveau 1 à niveau 3
. Ce niveau 1 correspond aux douleurs faibles cotées de 1 à 3 et possède un plafond d’efficacité qui doit conduire au palier supérieur sans tarder si le soulagement n’est pas obtenu.
 Le niveau 2 est représenté par la Codéine et le Tramadol associé ou non au Paracétamol.
Ce niveau 2 est utilisé pour les douleurs modérées et comporte un plafond comme le niveau 1.
Le niveau 3 est représenté par les opioïdes et ne comporte pas de plafond, c’est le malade qui détermine le plafond car tant que la douleur existe il n’y a pas de risque de surdosage et la douleur est le meilleur antagoniste de la morphine.
 Le niveau 3 est en rapport avec des douleurs sévères et n’est pas réservé à la fin de la vie comme on l’entend encore dire en 2017.
On entend encore trop souvent dire qu’il existe une dépendance à la morphine et à ses dérivés. Là aussi il n’y a rien de vrai. Une étude anglaise datant des années 2000 a montré qu’il y avait peut-être une dépendance pour un malade sur une série de 12534 malades et alors, cela suffit-il à laisser souffrir les 12533 autres malades ?
 Dans ma pratique en 40 ans de médecine et en 25 ans de soins palliatifs, je n’ai jamais rencontré de malades dépendants mais des malades hyperalgiques et mal contrôlés. Essayez donc un jour d’avoir une sciatique hyperalgique qui vous condamne au lit avec des souffrances intolérables.
 Quand on passe d’un niveau 2 maximum à un niveau 3 l’équivalence est de 60 mg de morphine orale.
 Ainsi un patient sous 6 comprimés de Paracétamol-Codéine se verra prescrire 30 mg matin et soir de morphine à libération progressive.
Dans le même temps le médecin prescrit des interdoses qui sont égales à un sixième de la dose totale si le sujet a moins de 70 ans et a une fonction rénale normale et un dixième de la dose totale au-delà de 70 ans.
Il faut éduquer le patient douloureux pour qu’il puisse demander une interdose rapidement dès qu’il sent sa douleur réapparaitre puisque le médicament a un délai de début d’action par voie orale de 20 à 40 mn, un effet maximum au bout d’une heure et une action globale sur 4 heures.
Ceci implique une réévaluation de la douleur par l’infirmière au bout d’une heure et si le patient n’est pas soulagé correctement, il redonne une nouvelle interdose sans attendre tout en surveillant l’apparition d’effets secondaires.
Ce point est très important car le malade qui a toujours mal au bout d’une heure ne sera pas plus soulagé au bout de 2, de 3 h ou de 4 h.
 C’est l’effet antalgique maximum qu’il faut prendre en compte et pas la durée maximum d’action d’une interdose de morphine.

Bien utiliser le Fentanyl chez nos aînés sereinement

Le Fentanyl n'est pas prescrit d'emblée aux personnes âgées douloureuses mais cette prescription entre dans la rotation des opioïdes. Il faut d'abord avoir essayé un antalgique de niveau 1, type Paracétamol, ou un niveau 2, type Contramal, Tramadol, Paracétamol Codéine ou Lamaline, pour alors passer sans attendre à un niveau 3 si la douleur n'est pas soulagée ou si la prise orale n'est plus possible.Selon le malade qui est devant nous(âge,poids,fonctions rénale et hépatique), vous prescrivez un patch de Fentanyl 12mcg/h ou 25 mcg/h par esemple avec des interdoses correspondant au sixiéme ou au dixiéme de la dose du patch. Pour être précis un patch de 25 mcg/h équivaut à soixante mg de morphine orale , nous aurrons donc des interdoses de dix ou de cinq mg selon l'âge essentiellement.
Vous n'êtes pas dans l'urgence surtout chez les aimés, prenez donc du temps pour titrer et réévaluer la dose de Fentanyl au bout de quelques jours.
Tout cela parait simple à mes yeux mais dans la vraie vie, je vois encore souvent la pose d'un patch de Fentanyl sans aucune titration. La porte est alors ouverte aux surdosages.
Avatar de FrancisPublié le mardi 21 avril 2020 à 17h00 par Francis
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La sédation profonde et continue est loin d'être une banalité...

La sédation profonde et continue fait partie de l’article 3 de la nouvelle loi Léonetti-Claeys du 2 février 2016 et c’est cet article qui fait débat depuis de nombreux mois même bien avant la promulgation de la loi. Sur le plan Ile de France une réunion a eu lieu  le 6 mars 2018 réunissant au moins 200 personnes à Paris afin de faire le point des outils et des recommandations et notamment comment pratiquer la sédation à domicile.


Vignette de Les soins palliatifs précoces  en 2020

Les soins palliatifs précoces en 2020

Les discussions tournent toujours beaucoup sur la sédation profonde et continue ce qui réduit la loi du 2 février 2016 à son article 3 alors que nous devrions diffuser l'ensemble du contenu de cette loi auprès des structures et surtout du grand public pour que chacun puisse se l'approprier et l'utiliser et surtout dans le contexte du décès de M. Vincent Lambert, il est urgent de ne pas attendre pour ne pas imposer aux nôtres le poids d'une décision ou du moins de devoir prendre part à la décision même si c'est le médecin qui prendra la décision.
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La douleur en soins palliatifs

La prise en charge médicamenteuse de la douleur se fait au lit du malade du fait que c’est avant tout une alliance thérapeutique qui réunit le médecin et son malade. A partir de l’écoute de ce dernier, de l’interrogatoire et de l’examen clinique, un diagnostic est établi et on élabore un traitement antalgique dont il faut informer en priorité celui qui va le prendre. Le médecin se doit d’expliquer à son patient ce qu’il va lui prescrire, ses modalités de mise en place, ses éventuels effets indésirables ou secondaires. S’ensuit alors une écoute active du patient qui peut nous exprimer ses craintes ou son refus de prendre tel ou tel médicament comme les opioïdes, par exemple.

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