Du curatif au palliatif

La fin de vie

La douleur en soins palliatifs

Il ne fait pas bon....
Il ne fait pas bon....
La prise en charge médicamenteuse de la douleur se fait au lit du malade du fait que c’est avant tout une alliance thérapeutique qui réunit le médecin et son malade.
A partir de l’écoute de ce dernier, de l’interrogatoire et de l’examen clinique, un diagnostic est établi  et  on élabore un traitement antalgique que l'on se doit   d’expliquer en priorité à celui qui va le prendre.
 Le médecin se doit d’expliquer à son patient ce qu’il va lui prescrire, les modalités de mise en place de celui-ci, ses éventuels effets indésirables ou secondaires.
Fait place ensuite une écoute active du patient qui peut nous exprimer ses craintes ou son refus de prendre tel ou tel médicament comme les opioïdes par exemple.
Le médecin est donc tenu de rassurer son patient, de lui dire qu’il n’y a pas de danger notamment d’accoutumance dans le cadre de la douleur chronique et que cela participe à son soulagement.


Vient ensuite le partage d’informations avec l’infirmière qui va mettre en place le traitement et le surveiller.
Le traitement de la douleur nociceptive se base tout d’abord sur les antalgiques de niveau 1 à niveau 3
. Ce niveau 1 correspond aux douleurs faibles cotées de 1 à 3 et possède un plafond d’efficacité qui doit conduire au palier supérieur sans tarder si le soulagement n’est pas obtenu.
 Le niveau 2 est représenté par la Codéine et le Tramadol associé ou non au Paracétamol.
Ce niveau 2 est utilisé pour les douleurs modérées et comporte un plafond comme le niveau 1.
Le niveau 3 est représenté par les opioïdes et ne comporte pas de plafond, c’est le malade qui détermine le plafond car tant que la douleur existe il n’y a pas de risque de surdosage et la douleur est le meilleur antagoniste de la morphine.
 Le niveau 3 est en rapport avec des douleurs sévères et n’est pas réservé à la fin de la vie comme on l’entend encore dire en 2017.
On entend encore trop souvent dire qu’il existe une dépendance à la morphine et à ses dérivés. Là aussi il n’y a rien de vrai. Une étude anglaise datant des années 2000 a montré qu’il y avait peut-être une dépendance pour un malade sur une série de 12534 malades et alors, cela suffit-il à laisser souffrir les 12533 autres malades ?
 Dans ma pratique en 40 ans de médecine et en 25 ans de soins palliatifs, je n’ai jamais rencontré de malades dépendants mais des malades hyperalgiques et mal contrôlés. Essayez donc un jour d’avoir une sciatique hyperalgique qui vous condamne au lit avec des souffrances intolérables.
 Quand on passe d’un niveau 2 maximum à un niveau 3 l’équivalence est de 60 mg de morphine orale.
 Ainsi un patient sous 6 comprimés de Paracétamol-Codéine se verra prescrire 30 mg matin et soir de morphine à libération progressive.
Dans le même temps le médecin prescrit des interdoses qui sont égales à un sixième de la dose totale si le sujet a moins de 70 ans et a une fonction rénale normale et un dixième de la dose totale au-delà de 70 ans.
Il faut éduquer le patient douloureux pour qu’il puisse demander une interdose rapidement dès qu’il sent sa douleur réapparaitre puisque le médicament a un délai de début d’action par voie orale de 20 à 40 mn, un effet maximum au bout d’une heure et une action globale sur 4 heures.
Ceci implique une réévaluation de la douleur par l’infirmière au bout d’une heure et si le patient n’est pas soulagé correctement, il redonne une nouvelle interdose sans attendre tout en surveillant l’apparition d’effets secondaires.
Ce point est très important car le malade qui a toujours mal au bout d’une heure ne sera pas plus soulagé au bout de 2, de 3 h ou de 4 h.
 C’est l’effet antalgique maximum qu’il faut prendre en compte et pas la durée maximum d’action d’une interdose de morphine.

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